L’approche diagnostique face à un trouble de l’oralité du jeune enfant

Français - 2004

V. Abadie, Archives de pédiatrie

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Bien que le terme oralité soit absent des dictionnaires classiques de la langue française, il est largement entré dans le langage des pédiatres. Oralité est un terme issu du vocabu- laire psychanalytique qui signifie l’ensemble des fonctions dévolues à la bouche à savoir l’alimentation, la respiration, la perception, la gustation et bien sûr la communication. Lorsqu’un pédiatre parle de troubles de l’oralité du jeune enfant, il évoque principalement son oralité alimentaire. Par- ler de troubles de l’oralité plutôt que de troubles du compor- tement alimentaire permet d’emblée d’élargir le signifiant de l’alimentation d’une part vers l’intérieur soit l’ensemble du corps de l’enfant et d’autre part vers l’extérieur vers le corps maternel et l’environnement. Les troubles de l’oralité du jeune enfant sont fréquents. Leur approche nécessite un œil différent sur une difficulté qui n’est pas considérée comme une pathologie de spécialité puisque les enfants concernés sont pris en charge soit par le pédiatre, soit le sur-spécialiste infantile : gastroentérologue, neuropédiatre, ORL, chirurgien maxillofacial, généticien, pédopsychiatre. Les tableaux cliniques, la cause des troubles, et leur sémiologie sont d’une grande hétérogénéité. De plus, les difficultés somatiques se mêlent de façon constante aux difficultés psychogènes. Tous ces éléments participent au flou et à la complexité de ce sujet. La démarche vis-à-vis d’un trouble de l’oralité du jeune enfant est avant tout clinique. La première consultation est longue et consiste en un dialogue approfondi avec les parents et une observation attentive de l’enfant ainsi qu’un examen clinique qui, outre ses éléments usuels systématiques, va comporter une évaluation objective des capacités orales tant comportementales que sensorimotrices en dehors de l’ali- mentation, qu’au cours des tentatives d’un vrai repas. L’anamnèse doit retracer avec grande précision l’histoire médicale mais surtout l’histoire orale de cet enfant, de façon à pouvoir situer l’origine du trouble dans la neurophysiologie de l’alimentation et dans la dynamique du développement normal de l’oralité de tout enfant. Il est indispensable de comprendre quelles étapes se sont normalement construites, lesquelles ont été, soit altérées par un phénomène exogène, soit empêchées par une pathologie constitutionnelle. Il fau- dra de plus, par l’écoute et surtout l’empathie et l’attention aux non-dits, comprendre comment ce trouble s’est inscrit dans le vécu maternel et familial.

L’examen neurologique est ensuite essentiel dans la me- sure où il va permettre l’évaluation des outils centraux et périphériques nécessaires à une alimentation normale. L’évaluation du stade développemental de l’enfant est égale- ment indispensable car l’oralité secondaire étant un appren- tissage, elle dépend de l’âge développemental et non de l’âge réel. L’examen morphologique est également important car il permettra de dire si le trouble s’intègre dans un syndrome malformatif ou non. L’examen orofacial est fondamental. Les paires crâniennes sont analysées une à une, le tonus des muscles du visage également, la forme du palais, l’aspect passif de la langue, son tonus, ses fasciculations éventuelles. Les voies aériennes supérieures sont également observées afin d’analyser la sémiologie d’un obstacle ventilatoire. Cette évaluation clinique permet de préciser la sémiologie du trouble : s’agit-il de troubles de la succion, de troubles de la succion–déglutition, de la coordination entre la déglutition et la ventilation, d’une gêne à la déglutition par dyspnée, de fausses-routes franches, d’une dysphagie, d’un inconfort di- gestif voire de douleurs du tractus orodigestif, d’une réduc- tion des ingesta, d’un refus alimentaire. Enfin les conséquences nutritionnelles et respiratoires se- ront analysées par reconstitution complète des courbes poids–taille et périmètre crânien, auscultation pulmonaire, recherche de signe clinique d’hypoxie et d’hypercapnie. À l’issue de cet examen clinique, on doit pouvoir répondre aux questions suivantes : quelle est la sémiologie du trouble ? Le trouble oral est-il somatiquement isolé ou associé à d’autres dysfonctions ? A-t-il un début anté- ou postnatal ? Est-il constitutionnel ou acquis ? S’intègre-t-il à un tableau neurologique et si oui, lequel ? Est-on devant un tableau syndromique ou non ? Et enfin, comment peut-on estimer la part respective de la composante somatique et de la compo- sante psychogène du trouble.